Cancer de Próstata | Estrategia Terapéutica

+ Generalidades

La estrategia terpéutica consiste en la aplicación del tratamiento adecuado según edad del paciente, esperanza de vida, enfermedades asociadas, Gleason, nivel de PSA, TNM, síntomas, efectos secundarios de las terapéuticas y elección informada por parte del propio paciente.

Hay que partir de la base de que, por lo general, el cáncer de próstata es una enfermedad de larga evolución, casi crónica.

Por ello, hay que tomar en consideración muchos factores. Salvo excepciones, la decisión del tratamiento en cáncer de próstata no es una cuestión urgente. Nada de aquello tan típico de «venga el lunes que le operaremos». Tómese todo el tiempo que necesite hasta que vea claramente lo que más le conviene

En primer lugar, hay que asegurarse de que se tiene toda la información y de que se ha entendido todo su contenido.

La edad es un factor de gran importancia, puesto que, en personas de edad avanzada, no convienen los tratamientos agresivos y mejor los menos agresivos, con atención especial a combatir los posibles síntomas.

Más aún que la propia edad cronológica, considerar la esperanza de vida que depende de la edad, pero, también, del estado general de salud y de la presencia o no de otras enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión, cardiopatía, insuficiencia respiratoria, etc).

El grado de Gleason permite saber la agresividad del tumor, siéndose más conservadores en los tratamientos cuando el Gleason es bajo.

El nivel del PSA es un indicativo aproximado de la cantidad de células activas del cáncer de próstata.
El TNM es fundamental para valorar la necesidad o no de un tratamiento inmediato o de uno diferido.

Los tratamientos, especialmente cirugía y hormonoterapia, pueden alterar severamente la calidad de vida de la persona afecta por la enfermedad. Impotencia e incontinencia de orina, feminización, etc, son temas lo suficientemente importantes como para que los médicos los expliquen detalladamente y su incidencia según el tratamiento que se elija. Los efectos secundarios de la quimioterapia también deben tenerse en cuenta.

Finalmente, con toda la información disponible conviene muchas veces solicitar una segunda opinión, para contrastar pareceres. Y, si hace falta, una tercera opinión.

Los tratamientos básicos de que disponemos en cáncer de próstata localizado en la glándula son cirugía (prostatectomía) y radioterapia. La hormonoterapia está indicada en los casos recidivantes (la enfermedad repite después del intento inicial curativo) y en los metastásicos. La quimioterapia se abre paso en estos pacientes e incluso puede tener un lugar en los casos localmente avanzados sin metástasis. El tratamiento hormonal utiliza a veces antes de la radioterapia, para disminuir la masa tumoral y facilitar la irradiación.

Habrá pacientes que, cuando consideren la información sobre su enfermedad que les ha dado el médico, querrán elegir su futuro teniendo más en cuenta las siguientes prioridades:

a) Tratamiento: Algunos hombres no querrán correr el riesgo de perder control sobre la orina o quedar impotentes, para tener dominado un cáncer potencialmente (no siempre) mortal, incluso sin tratamiento.
b) Incontinencia de orina y/o impotencia sexual son de los mayores factores de riesgo a la hora de decidir sobre el tratamiento, teniendo en cuenta que afectan seriamente la calidad de vida de la persona.
c) Calidad de vida: Muchos hombres no resisten la idea de tener un cáncer en las próstata y prefiere que se les extirpe mientras que otros no quieren arriesgarse a sufrir de incontinencia urinaria y/o impotencia sexual y eligen un tratamiento no quirúrgico.

+ Tratamientos

ESPERAR Y VER (Wait and see) y VIGILANCIA ACTIVA (Active surveillance)

Son situaciones en que, tras el diagnóstico de cáncer de próstata, se decide abstenerse de tratar al paciente y pasar a su observación, para ver como se desarrollan los acontecimientos. En una palabra, elegir no tratar, en este momento, el cáncer de próstata.

Pero esto no se hace en otros cánceres, ¿no es cierto?

Prácticamente nunca. El cáncer de próstata, por su crecimiento poco agresivo, permite que la observación sin tratamiento sea una elección legítima en ciertas circunstancias.

¿Es lo mismo «esperar y ver» que «vigilancia activa?

Algunos así lo creen pero, en realidad, entre ambos procedimientos hay algunas diferencias. En ambos casos se incluyen pacientes con cáncer localizado en la próstata, sin síntomas en el momento del diagnóstico. Pero hay algunas diferencias entre ambas opciones. «Esperar y ver» se refiere a personas generalmente mayores, con enfermedades asociadas. «Vigilancia activa» son personas con prolongada esperanza de vida, que no desean tratarse y que lo harán solo si su cáncer empieza a crecer y desarrollarse.

¿Cuando puede estar indicado «esperar y ver»?

Cuando es más probable que usted muera por otras causas antes de que su cáncer pueda ponerse a crecer y ocasionar problemas.

Para establecer esto, se consideran muchos factores: edad (cuanta más edad más posibilidades de que un cáncer de lento crecimiento no llegue a desarrollarse); esperanza de vida individual (depende de la edad cronológica, por supuesto, pero también del estado general de salud de la persona y de las enfermedades asociadas que tenga; a menor esperanza de vida, menos posibilidades de que el cáncer de próstata pueda ser letal). Y. finalmente, que no tenga síntomas o molestias urinarias.

Tomando en consideración exclusivamente edad y esperanza de vida, los mejores candidatos para la observación son, hombres de más de 75 años, con limitada esperanza de vida; o bien, hombres entre 60 y 75 años, con enfermedades asociadas que amenacen su existencia.

Pero hay que valorar mucho factores del propio cáncer: pacientes con T iniciales, de T1a a T2b, Gleason bajo -los tumores con Gleason bajo se desarrollan más lentamente que aquellos con Gleason alto- y PSA bajo, que predicen un crecimiento tumoral tan lento que es posible que el tratamiento activo no mejore la esperanza de vida del paciente.

Hay que valorar esta serie de factores y, en muchos casos, el paciente podrá elegir no tratarse.

Por otra parte, se sabe que hay muchas personas con cáncer de próstata que ni siquiera llegan a saberlo durante sus vidas (se conoce por autopsias en personas ancianas muertas por accidentes de tráfico; en la necropsia se les halla muchas veces cáncer de próstata que nunca se manifestó).

Si elijo «esperar y ver», ¿que tengo que hacer?

En primer lugar que quede claro que el tratamiento activo solo queda postergado, en reserva por si hace falta. En realidad «esperar y ver» exige el control médico periódico, para detectar síntomas, problemas o aumentos del PSA que llevaran a la conclusión de que el cáncer está creciendo demasiado deprisa. Se suele recomendar la determinación de PSA una vez al año y examen clínico (algún tacto rectal) pero generalmente sin biopsias, a menos que se presenten síntomas sospechosos.

Y si el cáncer empieza a crecer?

Si lo hace lentamente, es posible esperar un poco más siguiendo el PSA.

Si lo hace rápido (por ejemplo, el PSA aumenta mucho y/o el médico aprecia aumento del tumor en la próstata con síntomas urinarios), puede iniciarse el tratamiento (por ello a veces se denomina el «esperar y ver», «tratamiento diferido»).

Una buena norma para constatar la importancia del aumento del PSA es, a partir de que se detecta un aumento significativo, repetirlo mensualmente dos o tres veces. siendo sospechoso de crecimiento cuando aumenta claramente mes tras mes.

¿Son ahora distintos los tratamientos que si hubiera elegido tratarme desde el principio?

Probablemente, no y las posibilidades de tratamiento serán las iniciales, según el TNM.

Aunque se demuestre que el tumor está creciendo, ¿puedo seguir en observación ya que se ha dicho que el cáncer de próstata crece muy lentamente?

Si, es posible a veces. Las posibilidades de morir por este cáncer son bajas, aunque irían aumentando con el paso de los años.

¿Y «vigilancia activa»?

Se puede entrar en esta estrategia si a usted le han diagnosticado un cáncer de próstata localizado y que probablemente nunca necesitará tratamiento. Pero se deberá a que las características del tumor (PSA bajo, Gleason bajo, próstata no muy aumentada de tamaño, gammagrafía ósea y TAC abdominal negativos y, muy importante, los propios deseos y puntos de vista del paciente sobre los riesgos del tratamiento activo: así como muchos pacientes, al saber que tienen cáncer de próstata desean ser tratados cuanto antes, no son pocos los que, al ser informados de los riesgos potenciales del tratamiento (básicamente riesgo de impotencia coeundi y de incontinencia urinaria) prefieren no operarse sino es estrictamente necesario. Estos últimos son los candidatos a la «vigilancia activa».

¿En que consiste?

En cada visita el médico le preguntará si presenta algún nuevo síntoma urinario u otro cualquiera. Si los hay o cualquiera de los exámenes que se sintetizan a continuación muestra que el cáncer está creciendo, se indicaría el tratamiento correspondiente. En caso contrario (no hay síntomas y nada hace sospechar el crecimiento del tumor), seguiría usted con su vida normal.

Se establece una estrategia año tras año:

Primer año: Determinación de PSA cada tres meses; tacto rectal una o dos veces al año

Del segundo al cuarto año: Determinación de PSA cada 3 o 6 meses; tacto rectal cada 6-12 meses.

Del quinto en adelante: Determinación de PSA cada 6 meses; tacto rectal cada 12 meses.

¿Y si el tumor crece?

Entonces se le aplica el tratamiento correspondiente, con intento curativo. En resumen, son pacientes con tumor localizado, curable pero que apuestan (siempre claro está bajo el consejo y la vigilancia establecida por parte del médico) a demorar el tratamiento e incluso quizás a no necesitarlo, dado el lento crecimiento de los cánceres de próstata no agresivos.

No es pues el mismo caso de «Esperar y ver»

Efectivamente, esta técnica incluye personas que mejor que no se traten con intento curativo, por las consecuencias terapéuticas en personas mayores, con enfermedades asociadas que pueden complicar y mucho el proceso operatorio y que, si el tumor crece los trataríamos no radicalmente sino con terapia hormonal.

+ Prostatectomía

La prostatectomía radical consiste en la extirpación de toda la glándula prostática.

Se utiliza, con intento curativo cuando el cáncer está localizado en la próstata.

Se realiza o bien con anestesia general (paciente totalmente dormido) o con anestesia epidural (en que se anestesia la parte inferior del cuerpo).

Hay dos modalidades de prostatectomía:

*Prostatectomía retropúbica, la más utilizada. Se practica incisión abdominal inferior. Permite explorar los ganglios linfáticos. Si están afectados, no se extirpa la próstata y se consideran otros tratamientos; si no están afectados, se extirpa la próstata.

Una modalidad de la prostatectomía retropúbica es aquella en que se intenta evitar la sección de los nervios situados a ambos lados de la próstata. ya que estos nervios son fundamentales para la erección, dejarlos disminuye (aunque no siempre) el riesgo de impotencia, recuperándose, en los casos favorables, la erección a los 12 o 18 meses de la prostatectomía.

*Prostatectomía perineal, en la que la extirpación de la próstata se hace a través de una incisión entre ano y escroto. No permite extirpar los ganglios. Para hacerlo, hay que proceder además a una pequeña incisión en el abdomen o usar un laparoscopio.

Tampoco facilita la preservación de los nervios que intervienen en la erección.

En cambio, la prostectomía perineal es menos traumática para el organismo, permite una recuperación del paciente más rápida y con menos dolores.

¿Cuál prefieren los urólogos?

Suelen preferir la prostatectomía retropúbica, por las ventajas descritas.

¿Cuanto tiempo dura una prostatectomía?

La intervención dura entre 2 y 4 horas, ya que la próstata está situada muy profundamente y el riesgo de hemorragia es grande.

¿Es peligrosa para mi vida la prostatectomía?

Las consecuencias de la prostatectomía se han ido minimizando. Las transfusiones de sangre no suelen ser muy necesarias y la mortalidad es inferior al 0.05% en los hospitales con suficiente experiencia y tecnología.

La estancia en el hospital suele oscilar entre 3 y 6 días, con un período de recuperación en el domicilio entre 4 y 8 semanas.

Facilita mucho la recuperación el emprender ejercicio físico, del que el más apropiado es andar, aumentando progresivamente las distancias. Si en un momento dado, uno se encuentra cansado, sudando excesivamente y nauseoso, es que se ha exigido demasiado ejercicio y debe moderarse, volviendo a aumentar gradualmente.

Es aconsejable repartir los paseos en unas 4 a 6 veces al día.

Hasta la total recuperación debe evitarse la bicicleta, para evitar cualquier tipo de presión sobre la zona perineal, área donde se han conectado vejiga urinaria y uretra. Cuando se permita de nuevo este deporte, hay que hacerlo paso a paso. Se recomienda que el sillín no sea duro y estrecho, sino blando y ancho.

No conviene levantar cosas pesadas hasta la recuperación. Tampoco conducir un coche hasta al menos tres semanas después de la cirugía. Y aunque uno vaya de pasajero, hay que evitar largos viajes durante unas semanas.

Las personas que practicaban antes de la intervención otros ejercicios físicos (golf, tenis, bolos, natación, etc), deben consultar al médico para ser aconsejados sobre la progresiva práctica de los mismos.

Para facilitar el que el paciente pueda orinar con facilidad, se coloca un catéter a través del pene que llega hasta la vejiga de la orina. Se mantiene unas dos o tres semanas.

Para la higiene corporal, no hay limitación a las duchas corporales, siendo preferibles que la bañera, que obliga a posiciones que pueden ser contraproducentes.

No hay restricciones en la dieta, puede usted comer lo que le apetezca, aunque lo mejor siempre es la Dieta Mediterránea. Pero, teniendo en cuenta que durante un cierto tiempo puede experimentar, después de la cirugía, una cierta tendencia al estreñimiento, conviene comer abundante fibra (cereales, frutas, verduras, etc) y beber mucha agua y líquidos.

Si el estreñimiento es importante, consultar al médico.

Las cicatrices quirúrgicas suelen curar en unas seis semanas, pero el proceso total puede durar hasta 1 año.

Quisiera conocer las posibles complicaciones de la prostatectomía.

Son las siguientes:

Los principales son impotencia sexual e incontinencia. Pero nos referiremos primero a dos posibles consecuencias más inmediatas, hemorragia y estrechamiento del cuello de la vejiga urinaria.

a) Hemorragia. Se produce porque las estructuras de alrededor de la próstata son ricas en múltiples y gruesos vasos sanguíneos (arterias y venas). En la extirpación de la glándula puede seccionarse algún vaso, pero es poco frecuente.

b) Estrechamiento del cuello de la vejiga urinaria. Debida a una cicatriz producida en el cuello de la vejiga. Puede comportar problemas urinarios. Puede observarse en una de cada 20-30 prostatectomías.

Se suele solucionar con unos dilatadores metálicos o, si persiste, se extirpa la cicatriz quirúrgicamente.

c) Impotencia sexual. Hay que distinguir entre impotencia (incapacidad de tener y mantener una erección que sirva para la relación sexual) y disfunción eréctil (capacidad para tener una erección que pueda no ser adecuada para la relación sexual. Por ejemplo, porque no dure el tiempo suficiente).

En el caso de la prostatectomía, la impotencia se debe al daño quirúrgico ocasionado en su extirpación. La erección, desde el punto de vista anatómico, depende en buena parte de unas finas estructuras, situadas a ambos lados de la próstata, los llamados haces neurovasculares. Si se dañan, la complicación puede ser una impotencia permanente o bien que la potencia se vaya recuperando con el tiempo.

El doctor Walsh, en 1982 revolucionó la cirugía del cáncer de próstata, introduciendo la modalidad quirúrgica en la que no se seccionaban dichos haces neurovasculares («nerve sparing surgery»). Gracias a Walsh los porcentajes de diafunción eréctil e impotencia, mejoraron enormemente. Sin embargo, la recuperación postoperatoria de la potencia sexual suele retrasarse hasta unos o dos años, en los que los pacientes tienen algún problema de erección. Porque incluso con la cirugía tipo Walsh los nervios que regulan la erección del pene quedan traumatizados. El compromiso es pues que se aplique la cirugía con gran precisión y que se desarrollen nuevas técnicas para conseguir la recuperación de la función eréctil.

Pero lo que agrava el problema es que el paciente conserva la líbido. Y esta disociación es percibida por los pacientes como una significativa agravación de su calidad de vida.

La modalidad de prostatectomía que trata de evitar la sección de los nervios de la erección (tipo Walsh), en pacientes con tumores pequeños, el 50% de los que antes de la intervención eran potentes sexualmente, recuperan la erección. Pero la calidad de las mismas no suele ser igual que antes de la intervención. Pero dicho 50% de pacientes, recuperan su potencia sexual entre los 2 y los 24 meses de la operación.

Para el tratamiento de la impotencia hay que acudir a especialistas en la materia.

d) Incontinencia urinaria. Es la pérdida o escape involuntario de orina o incapacidad para controlar la corriente urinaria.

Hay tres formas básicas de incontinencia urinaria:

*Por estrés. La orina se escapa al hacer esfuerzos, como toser, estornudar, reír o hacer ejercicio. Es la más frecuente tras prostatectomía.

*Por rebosamiento. Se debe, por lo general, a bloqueo o estrechamiento de la salida de la vejiga, por estrechamiento de su cuello o salida. que puede ser causado por la cirugía, por la formación de un tejido cicatricial.
* De urgencia (necesidad irresistible de orinar). Sucede cuando la vejiga se hace muy sensible a la dilatación o estiramiento de la vejiga cuando se va llenando de orina.

La incontinencia urinaria se produce porque la cirugía puede afectar el llamado esfínter de la vejiga urinaria, o válvula muscular que mantiene la orina dentro de la vejiga urinaria. O bien se dañan los nervios imprescindibles para el funcionamiento del esfínter.Por lo general, la incontinencia después de la cirugía se recupera entre varias semanas hasta algunos meses después de la cirugía. Al año, la mayoría de pacientes controlan su vejiga urinaria.Pero puede mantenerse permanentemente en el 35% de intervenidos por cáncer de próstata (en forma leve, como incontinencia de estrés). Pero entre el 2 y el 15%, tienen incontinencia por estrés más severa, que puede ser permanente.

Una manera de prevenir la incontinencia y de combatirla es practicando los ejercicios de Kegel.Este ejercicio se recomienda empezarlo ya antes de la prostatectomía y seguirlo después, hasta la recuperación de la incontinencia.Consiste en reforzar la musculatura de la pelvis, haciendo un ejercicio parecido al que normalmente podemos efectuar cuando estamos orinando y detenemos voluntariamente el chorro de la orina. O bien, apretando estrechamente las nalgas, como si quisiéramos retener algo entre ambas.Se recomienda efectuar estos ejercicios antes de la prostatectomía y después de la intervención cuando se retire el catéter insertado en el pene.Es adecuado realizarlo 5 minutos cada hora, durante las horas diurnas. El mejor ejercicio es el de estrechar la musculatura de la pelvis pero no soltarla de golpe, sino mantenerla un poco y volver a repetir durante 5 minutos.Sino se soluciona, hay que consultar con especialistas.

¿Es cierto que hay una nueva modalidad de prostatectomía asistida por robot y que es más efectiva y menos traumática?

La prostatectomía robótica o sistema quirúrgico de Vinci, es una forma de prostatectomía menos invasiva (agresiva) que la tradicional. es menos agresiva porque se realiza a través de cinco pequeñas incisiones, con lo que, una vez superado el proceso, las cicatrices son mínimas y menores que con el proceder quirúrgico abierto. Y el tiempo de recuperación es más corto.

¿En que consiste?

El urólogo, durante la intervención, ve la próstata magnificada en una consola que mejorasu visualización, destrezay precisión. Se utilizan cámaras de alta resolución e instrumentos de cirugía microscópica. Un ordenador coordina la realización de los micro-movimientos, guiando con precisión los brazos robóticos, dirigidos por el urólogo durante la intervención.

Sus partidarios y realizadores dicen que la intervención robótica es muy efectiva y precisa y que permite mantener la potencia sexual y evitar los problemas de incontinencia urinaria. Pero cuesta mucho encontrar resultados publicados en porcentajes sobre impotencia e incontienecia con esta técnica. Hasta la fecha no había estudios randomizados (comparativos) entre la prostatectomía robótica y la tradicional. Precisamente el 26 de julio de 2016 se acaba de publicar la primera etapa, los primeros resultados (a las 12 semanas de seguimiento de un estudio planificado para 2 años) en The Lancet. El estudio está dirigido por el doctor Yaxley y colaboradores, del Royal Brisbane and Women’s Hospital. En el mismo se comparan los resultados de la prostatectomía robótica versus la no robótica. Hasta la fecha han incluído 306 hombres con cáncer de próstata localizado, 157 asignados a la robótica y 151 a la prostatectomía radical retropúbica.

Hasta la fecha no ha habido diferencias urinarias, sexuales ni en calidad de vida ni en complicaciones postoperatorias entre ambos grupos. Los pacientes que fueron tratados con prostatectomía retropúbica permanecieron más en el hospital pero la recuperación de cara al retorno al trabajo fue la misma.

Este estudio aclarará seguramente si hay o no ventajas con una u otra modalidad. En la actualidad, tomando datos norteamericanos, en USA, entre el 80 y el 85% de prostatectomías son robóticas. En Europa la proporción es menor pero está aumentando. La cirugía robótica es mucho más cara que la tradicional. Es por ello muy importante que el estudio de Yaxley contribuya a aclarar esta cuestión. ¿Está o no justificado el gasto adicional que significa la cirugía robótica del cáncer de próstata?

+ Crioterapia

¿En que consiste la crioterapia?

Es la congelación de la próstata para intentar curar un cáncer en esta glándula. esta técnica también se conoce con el nombre de criocirugía.

El objetivo es el de matar las células cancerosas.

Ofrece las ventajas de su simplicidad, facilidad y rapidez con que se practica así como su coste bajo.

No obstante, aun se considera un tratamiento experimental, porque no hay estudios a largo plazo que muestren su real eficacia. Por tanto, no se sabe si es tan efectiva como la cirugía o la radioterapia.

¿Cómo se practica?

Se hace bajo anestesia de la persona.

Bajo control mediante ecografía transrectal, se colocan en la próstata unas sondas especiales por las que se hace circular nitrógeno líquido, que congela el tejido de la próstata.

Para evitar que la uretra se congele, se hace circular un líquido caliente por la misma durante la crioterapia.

¿Que problemas secundarios puede causar?

Son manifestaciones temporales producidas por la irritación de la uretra o de la vejiga de la orina.

Consisten básicamente en sensación de quemadura al orinar, orina frecuente, muchas veces sin previo aviso, hematuria -orinar sangre-, dolor al orinar, molestias semejantes al defecar e hinchazón del pene y/o del escroto.

Pocas personas presentan problemas más graves, como cicatrices en la uretra y/o dificultades más serias al orinar (que pueden precisar la colocación de un catéter).

Una complicación más severa es la formación de una fístula, mediante la comunicación entre uretra y recto.

¿Impotencia e incontinencia de orina?

La impotencia es una seria complicación de la crioterapia, que afecta al 75-80% de personas.

En cambio, la incontinencia de orina es muy rara.

¿En resumen?

Es un interesante tratamiento pero que no se puede tomar como primera elección, ya que su eficacia a largo plazo no está probada científicamente. Una indicación a considerar es su utilización en casos de recidiva (reaparición de la enfermedad) después de la radioterapia. Cuando se ha aplicado irradiación sobre la próstata por cáncer de próstata, no se puede aplicar cirugía. la radioterapia crea adherencias entre los tejidos que impiden la disección quirúrgica. esta es una de las razones que utilizan los urólogos para convencer a los pacientes para que elijan la prostatectomía ya que, les dicen «si le reaparece la enfermedad y ha elejido radioterapia como primer tratamiento entonces no se podrá operar». Por todo ello se recomienda que todo paciente al que se le indique crioterapia se asegure que dicho procedimiento forma parte de un ensayo clínico controlado.

+ HIFU

¿En qué consiste?

HIFU (ultrasónidos focalizados de alta intensidad), se utiliza un rayo de ultrasónidos convergente de alta intensidad, generado por un tranductor de gran potencia, para producir calor. HIFU necrosa (destruye) el tejido prostático, sin afectar los tejidos de alrededor.

¿Hay resultados científicos disponibles?

Un panel de especialistas convocado por la FAD norteamericana revisó las publicaciones sobre HIFU en cáncer de próstata en la literatura científica. También revisaron un ensayo clínico, no finalizado, en el que se comparaba, para el tratamiento del cáncer de próstata localizado, HIFU con crioterapia (estudio U.S. Pivotal Study). El estudio se inició en 2012 pero nunca alcanzó su objetivo de obtener 205 pacientes en cada grupo terapeútico. Cuando se canceló el ensayo, había 135 hombres en la rama HIFU y solo 5 en crioterapia. No obstante, de los datos obtenidos se dedujo que HIFU no era muy efectivo. Cerca de uno de cada tres casos tratados con HIFU dieron positivo para cáncer en biopsias realizadas dos años después del tratamiento.

¿Hubo consecuencias adversas?

Sí, la mitad de pacientes tratados con HIFU tenían disfunción eréctil, retención urinaria, incontinencia u otros problemas. El 4% desarrollan fístula (comunicación de la vejiga urinaria con el intestino).

+ Radioterapia

Es una técnica curativa en casos localizados (con igual efectividad que la prostatectomía) para destruir tumores en la que usan rayos (semejantes a los RX) o partículas (electrones o protones), de alta energía.

El tumor está rodeado de células normales, que la irradiación también puede destruir, lo cual conviene evitar en lo posible.

La diferencia entre células normales y cancerosas, en cuanto a radioterapia, es que las primeras tienen una gran capacidad de reparar o corregir el daño que les causa la irradiación. En cambio, las células cancerosas tienen mucha menor capacidad de reparación.

De esta manera es posible destruir mucho más el tumor que las células normales. Aunque algunas de estas mueren por el efecto de la irradiación, el organismo puede reemplazarlas por el desarrollo de nuevas células normales.

¿De cuantas maneras se aplica la radioterapia?

Básicamente, hay dos modalidades de radioterapia que se aplican al tratamiento del cáncer de próstata, radioterapia externa y radioterapia interna o braquiterapia.

La radioterapia externa procede de una máquina (bomba de cobalto, acelerador lineal, etc), situado fuera del paciente. la irradiación se dirige al área donde está el tumor, en este caso, la próstata.

La radioterapia interna o braquiterapia o radioterapia intersticial es aquella en que se colocan en la próstata materiales radioactivos, en forma de pequeños «perdigones» o «simientes». Durante semanas o meses emiten radioactividad no perjudicial para el paciente ni su familia.

RADIOTERAPIA EXTERNA

¿Puede explicarme más sobre la radioterapia externa?

El especialista que aplica este tratamiento se conoce como radioterapeuta o como oncólogo radioterapeuta. La radioterapia es un tratamiento local (para T1 y T2), equivalente a la cirugía en cuanto a eficacia y que también es útil, la radioterapia, en el tratamiento de cánceres localizados pero extendidos (T3,T4), que la cirugía no puede abordar por su excesiva extensión. Otra indicación de la radioterapia es la paliación de síntomas, especialmente los dolorosos y la prevención de la compresión medular, ambos por metástasis óseas.

¿Cómo se aplica?

En primer lugar, se realiza lo que conocemos como simulación. Mediante unos Rayos X especiales, se simula el tratamiento, para determinar la dosis y la zona exacta a tratar. No representa ninguna molestia para el paciente.

Una vez realizada la simulación se inicia el tratamiento auténtico.

Me han dicho que es un tratamiento muy prolongado. ¿Es cierto?

Todo el tratamiento viene a durar entre 6 y 7 semanas. Se aplica cinco días a la semana, generalmente de lunes a viernes. El descanso de dos días se hace para facilitar la recuperación de las células normales de los alrededores del tumor.

¿Cuanto tiempo dura una sesión?

Alrededor de 10 minutos. La dosis de irradiación estándar es de 70 Gy.

¿Tiene ventajas la radioterapia respecto a la prostatectomía?

En primer lugar, se evita anestesia y hospitalización y los efectos secundarios de la cirugía.

No hay riesgo de hemorragia ni de dolor, ni problemas cardíacos o de embolias por coágulos de sangre.

Entonces, ¿cuáles son los posibles efectos secundarios de la radioterapia?

Es muy frecuente el cansancio, hacia el final del tratamiento. Además, alrededor del 15% de pacientes desarrollan cistitis (irritación al orinar) y/o rectitis (molestias al defecar, dolor, necesidad urgente de defecar).

¿Son permanentes estas molestias?

En la mayoría de personas, desaparecen al finalizar la radioterapia, máximo en unos dos o tres meses después.

En unos pocos pacientes, pueden prolongarse y precisar tratamiento.

¿Produce incontinencia de orina la radioterapia?

Sólo en el 5% de pacientes.

¿Impotencia?

La radioterapia puede causar impotencia, si daña los vasos sanguíneos y nervios necesarios para la erección.

Por ello, entre una tercera y la mitad de hombres tratados con radioterapia experimentarán algún grado de disminución de la erección. De presentarse, no lo hace de inmediato, sino que tarda como mínimo 1 o más años en manifestarse.

¿Es curativa la radioterapia?

Igual que la prostatectomía. La eficacia es semejante.

Después de la radioterapia, ¿cuando podré volver a trabajar?

Excepto aquellas personas que tienen fatiga (cuya recuperación después del tratamiento puede durar unas pocas semanas), los demás pueden seguir con sus actividades físicas (por ejemplo, deportes) durante y después del tratamiento.

RADIOTERAPIA INTERNA O BRAQUITERAPIA

¿Puede explicar más sobre la radioterapia interna?

La radioterapia interna o braquiterapia utiliza unas pequeñas masas, del tamaño aproximado de un grano de arroz, preparadas para ser radioactivas.

Mediante agujas finas son introducidas en la próstata, estando planificado el tratamiento para que la radioactividad afecte a todo el tumor.

¿Cómo se introducen las agujas con las simientes en la próstata?

Las agujas se introducen a través de la piel del periné (debajo del escroto y enfrente del ano).

Su mayor ventaja respecto a la radioterapia externa es la corta duración del tratamiento, un día.

¿Qué elementos radioactivos se utilizan?

Al principio se utilizaba más yodo 125 radioactivo. Actualmente, se prefiere por lo general el paladio 109, que es más potente y parece asegurar más la muerte de las células del tumor.

La braquiterapia, ¿es tan efectiva como radioterapia o prostatectomía?

Es posible, pero hacen falta estudios prolongados, para demostrarlo. hasta la fecha disponemos de estudios a largo plazo en pacientes tratados con radioterapia o cirugía.

Los efectos secundarios que produce la braquiterapia, ¿son como los de la radioterapia?

Sí, los mismos y en la misma proporción.

AVANCES EN RADIOTERAPIA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

¿Hay algún avance importante en radioterapia del cáncer de próstata?

En efecto, uno que tiene aplicación en pacientes con metástasis en los huesos. Se trata del Radium 223 diclorido. Fue aprobado en mayo de 2013 por la FDA norteamericana, para el tratamiento de pacientes resistentes al tratamiento hormonal, con metástasis en los huesos que produjeran síntomas, pero siempre que no tuvieran otras metástasis en las vísceras. Es decir, tratamiento exclusivo de metástasis en los huesos que produjeran dolor u otros problemas ( por ejemplo, riesgo de compresión de la médula por el crecimiento del tumor). Teniendo en cuenta que la mayoría de metástasis del cáncer de próstata son en el esqueleto, se trata de un avance que puede ser importante.

En efecto, pero, como actúa este nuevo medicamento?

Se trata de un radioisotopo diseñado para imitar un comportamiento metabólico básico del calcio, es decir, su tropismo hacia el esqueleto. Llegado a este, forma complejos con la hidroxiapatita (formada por fosfato de calcio) en áreas donde hay un aumento del metabolismo óseo, como en las zonas con metástasis. Incorporado al hueso emite partículas alfa capaces de destruir o reducir la masa de la metástasis. Para ello, dichas partículas alfa destruyen el ADN de las células tumorales, con la consecuente muerte de las mismas.

Tengo entendido que las partículas emitidas pueden ser alfa, beta y gamma. ¿Por qué prefieren las alfa?

Porque las partículas alfa son de mucho mayor tamaño que las beta y las gamma, de tal manera que les cuesta más penetrar hacia el interior del hueso. ¿Cúal es la importancia de esta diferencia de acción? Que las partículas alfa ejercen su acción allí donde deben hacerla, en la corteza del hueso, donde crece la metástasis pero no penetra o lo hace menos en el interior del hueso, donde existe, como sabe usted, la médula mielopoyética, productora de sangre. De tal manera que el riesgo de destrucción de la misma con partículas alfa es mucho menor y, consecuentemente, menor el riesgo de que se produzca anemia u otras complicaciones sanguíneas.

¿Cómo se demostró su eficacia y en que consiste esta?

Para ello se estableció un estudio randomizado denominado ALSYMPCA, con más de 900 pacientes incluidos.. En la rama con Radium 223 los pacientes recibieron el radioisotopo (1.35 microcuires/kg) vía endovenosa lenta, cada 4 semanas por 6 veces mientras que el segundo grupo recibió un placebo. Pero a ambos grupos (dentro de un nuevo concepto del tratamiento simultáneo o múltiple, en el que, en lugar de recibir un tratamiento y cuando fracasa otro y así sucesivamente, se está estudiando la efectividad de aplicar varios tratamientos a la vez) del cáncer de próstata con metástasis, además, se les administró el mejor tratamiento estándar (quimioterapia con docetaxel, radioterapia local, corticoides, antiandrógenos, estrógenos, estracit o ketoconazole). También continuaron c0n el tratamiento hormonal. Por tanto, el único factor diferente entre ambos grupos era que a uno se le administraba Radium 223 y al segundo no, pero ambos, como hemos dicho recibirán además otros tratamientos potencialmente efectivos. Pero, a efectos científicos, ambos grupos estuvieron bien balanceados para que fueran comparables.

¿Y los resultados?

Mostraron un beneficio global de la supervivencia de los pacientes de 3,6 meses para el grupo con radium, con un 30% de mejoría en todos los parámetros estudiados en dicho grupo. También se observó un retraso en la presentación de síntomas atribuibles a las metástasis. Es el primer radiofármaco que ha conseguido aumentar la supervivencia de pacientes con metástasis óseas del cáncer de próstata y también destaca entre todos los tratamientos que se vienen aplicando a estos enfermos.

¿Hubo problemas en su aplicación?

No, fue fácil. No obstante, tenga en cuenta que solo lo pueden aplicar médicos especializados. En cuanto a la toxicidad, fue baja y aceptable.

¿Son muy frecuentes las metástasis óseas en cáncer de próstata resistente al tratamiento hormonal?

De entrada decirle que el pronóstico de estos enfermos viene siendo muy malo. A los 5 años del diagnóstico de esta grave complicación solo viven el 3% de pacientes comparado con el 56% de aquellos sin metástasis óseas. Estamos pues ante un grave problema. En cuanto a la frecuencia, de diversas fuentes se sabe que el 90% de pacientes que mueren por cáncer de próstata tienen metástasis en los huesos.

+ Hormonoterapia

Su objetivo es disminuir los niveles de hormonas masculinas, la principal de las cuales es la testosterona.

El cáncer de próstata es sensible al efecto de la testosterona, que produce su desarrollo y crecimiento.

Al eliminar la testosterona, en la mayoría de pacientes el cáncer cesa, por lo general temporalmente, de desarrollarse.

¿En que situaciones están indicadas las hormonas?

En cinco,

1. La más utilizada es cuando la enfermedad se halla extendida (metástasis). La enfermedad puede detenerse por prolongados períodos de tiempo, aunque no llega a curarse.

2. También se indica en pacientes cuya enfermedad ha repetido localmente, después de haber sido tratada con éxito, y no hay posibilidades de un nuevo tratamiento local

3. Antes de cirugía o radioterapia, para disminuir el tamaño del tumor y facilitar su extirpación o su irradiación. Se trata de la llamada hormonoterapia neoadyuvante.

4. En algunos casos, se aplica después del tratamiento local, para mejorar los resultados de cirugía o radioterapia.

5. En personas de edad avanzada, cuando es necesario el tratamiento porque se trata de una enfermedad progresiva, pero están contraindicados los tratamientos locales (especialmente cirugía, por sus mayores riesgos).

La hormonoterapia, ¿se aplica por cirugía o por medicamentos?

Lo más frecuente es con medicamentos. Pero precisamente la hormonoterapia empezó siendo quirúrgica, por la práctica de la orquiectomía o extirpación de los testículos.

La orquiectomía forma parte de la llamada hormonoterapia ablativa.

HORMONOTERAPIA ABLATIVA

Pero, ¿por qué se extirpan o extirpaban los testículos?

Porque los testículos producen el 95% de la testosterona. Aún hay algunos urólogos que son partidarios de la orquiectomía en el tratamiento hormonal del cáncer de próstata, pero hay que tener en cuenta su enorme impacto psicológico, con deterioro de la auto imagen y de la propia estima. Es muy efectiva, ya que disminuye de golpe la mayor fuente de producción de testosterona. Pero los medicamentos hormonales modernos la han colocado en un lugar secundario del tratamiento hormonal.

Hoy en día, la orquiectomía , ¿tiene aún alguna indicación?

Sigue teniendo un lugar en los pacientes cardiópatas (problemas cardíacos) que, con cáncer de próstata, precisen tratamiento hormonal. En estos casos no se recomienda el tratamiento hormonal con medicamentos porque pueden agravar la cardiopatía.

Otra ventaja de la orquiectomía es que los niveles de testosterona caen casi a cero entre 3 y 12 horas de realizada la intervención. Hombres con dolor óseo por metástasis pueden ver como su dolor desaparece en pocos días.

HORMONOTERAPIA ADITIVA

¿Que puede decirme de los medicamentos hormonales?

Forman parte de lo que llama hormonoterapia aditiva, porque se añaden unos medicamentos que van a cambiar el estado hormonal de la persona. La mayoría de estos medicamentos van dirigidos a producir una castración de tipo químico, anulando las fuentes de producción de andrógenos (principalmente, testosterona).

Ha dicho que el 95% de andrógenos se produce en el testículo.¿Y el 5% restante?.

En las glándulas suprarrenales (denominadas así por estar situadas una encima de cada riñón). Estos andrógenos no son eliminados ni por la castración ni por los tratamientos hormonales que ocasionan la castración química. Necesitan, si se quiere eliminarlos, un tratamiento especial con medicamentos que se llaman antiandrógenos.

Explíqueme los medicamentos que se utilizan en hormonoterapia aditiva.

En primer lugar, el DES o dietilestilbestrol, que es como un estrógeno (hormona femenina).

¿Se usa en la actualidad?.

Prácticamente, no. Hace años era el único tratamiento hormonal. Pero se vio que aumentaba bastante el riesgo de padecer ataques cardíacos, hemorragia cerebral y coágulos de sangre, con frecuencia mortales.

Es un gran inconveniente, porque es un medicamento muy barato y que se toma fácilmente (una pastilla al día).

Pero se ha tenido que abandonar por sus graves efectos secundarios.

Pues, ¿que medicamentos se utilizan ahora?

Los llamados análogos de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH). Básicamente son copias de hormonas naturales producidas en nuestro organismo y que estimulan la producción de testosterona.

Los más utilizados son el acetato de leuprolide y el acetato de goserelina. Disminuyen los niveles de testosterona de una manera tan eficaz como la castración. Producen pues una castración química.

¿Cómo se aplican?

En inyección intramuscular profunda o en inyección debajo de la piel (subcutánea) del abdomen, una al mes (en la forma Depot) o también se dispone ahora de otras formas Depot, que se aplican una vez cada tres meses o cada seis meses. FEFOC prefiere la aplicación mensual, que permite un control más personalizado de la enfermedad..

¿Cómo actúan?

Una vez han sido administrados, provocan una estimulación de la producción de testosterona durante unos quince días. Nuestro organismo interpreta este aumento como que ha producido testosterona en exceso, por lo que detiene la producción de la hormona estimulante de la producción de testosterona.

Nuestro organismo es «engañado» en cierta manera por el análogo de la hormona.

¿No es peligroso el aumento de testosterona durante 15 días?.

En efecto, no es conveniente. Para contrarrestarlo, antes de iniciar el tratamiento con un análogo de la LHRH se indican 15 días con un antiandrógeno, para neutralizar el aumento de testosterona.

¿Puede aclararme esto?

Primero, déjeme que le explique lo que es un antiandrógeno. Las células de la próstata (tanto normales como patológicas) tienen por lo general unos receptores en su superficie, llamados receptores de andrógenos a los que se une la testosterona para introducirse en la célula y llevar su mensaje al núcleo de la misma. Los antiandrógenos bloquean dichos receptores, de tal manera que la acción de la testosterona es imposible, al fallarle el enlace que la vehiculiza hacia el interior de la célula.

De esta manera nacen dos indicaciones para los antiandrógenos:

*En el tratamiento del cáncer de próstata, asociados con un análogo de la LHRH, dentro de la estrategia que se denomina bloqueo hormonal total, que definiremos después.

*Para prevenir el aumento de testosterona los quince días primeros de la aplicación de un análogo de la LHRH.

¿Cuáles son los antiandrógenos más usados?

Son flutamida y bicalutamida.

¿Cómo y cuanto se toman?

Se presentan en forma de comprimidos para administración por la boca. La flutamida se prescribe tres veces al día mientras que la bicalutamida, una vez cada 24 horas.

¿En que consiste el bloqueo hormonal total?

Algunos autores creen que el mejor tratamiento hormonal se basa en la asociación o combinación de un análogo de la LHRH con un antiandrógeno o bloqueo hormonal total. De esta manera se controlaría el 100% de la producción de andrógenos.

Hay mucha polémica acerca de si realmente el bloqueo de los receptores androgénicos para eliminar el 5% de andrógenos producidos por las suprarrenales aumenta los beneficios en cuanto a evitar fracasos del tratamiento, cuando solo se usa el análogo, o sobre si el bloqueo total aumentaría la supervivencia de los pacientes.

No hay datos definitivos, por lo que algunos médicos prefieren el bloqueo hormonal total y otros aplican solo el análogo.

¿Hay algún grupo de pacientes en que se haya ya demostrado que el bloqueo hormonal total es mejor que el análogo solo?

Sí, es el grupo formado por pacientes con cáncer de próstata, con poca enfermedad (metástasis) en los huesos y con síntomas mínimos.

El tratamiento hormonal, ¿aumenta la supervivencia de los pacientes con metástasis?.

No se ha demostrado. Lo que si hace es mejorar la calidad de vida de los enfermos y disminuye el riesgo de complicaciones.

Un enfermo con metástasis por cáncer próstata, ¿hasta cuando tiene que tomar el tratamiento hormonal?

En Medicina siempre hay tendencias y polémicas.

Para unos médicos, la mayoría, el tratamiento hormonal se tiene que tomar siempre. es el llamado tratamiento hormonal continuo. Creen que de esta manera controlan mejor la enfermedad.

Otros, en cambio, prefieren el llamado tratamiento hormonal intermitente.

Consiste en iniciar el tratamiento hormonal y seguirlo hasta que el PSA y los síntomas se hayan reducido a su mínimo nivel y luego se estabilicen. Entonces se detiene el tratamiento y no se reanuda hasta que vuelve a aumentar, en dos o tres análisis mensuales, el PSA. Así se va dando o no tratamiento, según la evolución del paciente.

El tratamiento intermitente, estudiado en animales de experimentación, ha mostrado que puede ser mejor que el continuo y que no causa problemas.

El tratamiento intermitente es más barato que el continuo y tiene otra ventaja adicional, que es la de dejar períodos de reposo al paciente en el que le desaparecen los síntomas desagradables producidos por las hormonas.

Algunos estudios en humanos muestran resultados favorables con el tratamiento intermitente mientras que otros apoyan el tratamiento continuado. FEFOC, siempre que es posible, recomienda el intermitente.

¿Cuáles son los efectos tóxicos o secundarios de estos medicamentos?

La orquiectomía, ya explicada como modalidad de tratamiento hormonal, ocasiona, en más del 90% de hombres, disminución del deseo sexual (libido) o ausencia del mismo e impotencia. A veces, sofocaciones. Estas suelen irse mitigando con el paso del tiempo.

Los análogos de la LHRH son semejantes a los de la orquiectomía. Quizás el efecto más frecuente es la presentación de sofocaciones (10 a 15% de hombres). Son como oleadas de calor y sudoración, que vienen y se van y vuelven. En general, suelen ir disminuyendo con el tiempo.

Estos medicamentos también pueden producir sensibilidad en las mamas y , a veces, aumento de su tamaño (ginecomastia). En casos poco frecuentes, la sensibilidad dolorosa precisa bajas dosis de radioterapia o cirugía para resolver el problema.

Vigilar la tendencia al aumento de peso con estos medicamentos.

En cuanto a los antiandrógenos, el efecto más marcado es la diarrea, especialmente con flutamida. Si se mantienen, hay que bajar la dosis del antiandrógeno, suspenderlo o sustituirlo. También pueden producirse náuseas y cansancio.

El uso continuado de estos medicamentos puede perjudicar al hígado, por lo que, periódicamente, deben realizarse controles mediante análisis para valorar como funciona.

También hay peligro de decalcificación (osteoporosis), por lo que convienen suplementos de calcio, vitamina D y tomar el sol.

Si el cáncer con metástasis se hace resistente al tratamiento hormonal expuesto hasta aquí, ¿se dispone de otros medicamentos también de tipo hormonal?

Un medicamento usado en casos de resistencia a la terapia hormonal es el estramustine. En realidad es un medicamento que situado a caballo entre hormonoterapia y quimioterapia.

En efecto, estramustine combina una hormona femenina, un estrógeno, con un fármaco quimioterápico, la mostaza nitrogenada.

El estramustine se utiliza solo o asociado a otros quimioterápicos (mitoxantrona, etoposido, vinblastina, paclitaxel).

AVANCES EN EL TRATAMIENTO HORMONAL DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

Aparte de estramustine, ¿se dispone de nuevos medicamentos hormonales?

Sí, en la actualidad disponemos de abiraterone y de enzatulamida.

¿Abiraterone?

El acetato de abiraterone o simplemente, abiraterone, es un nuevo medicamento hormonal en el arsenal del tratamiento del cáncer de próstata. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la 17 alfa-hidroxilasa/C17,20-liasa (CYP17A1). Este es un enzima que se encuentra en testículos, glándulas suprarrenales y próstata. El CYPP17A1 es esencial para formar precursores (sustancias previas) a la formación de testosterona.. Su inhibición mediante abiraterone disminuye la producción de testosterona.

¿Está aprobado su uso y en que se basaron?

Efectivamente, se aprobó el uso de abiraterone por la FDA norteamericana en abril del 2011. Concretamente, su administración, junto con prednisona, en pacientes con cáncer de próstata que hubieran sido tratados con docetaxel (fármaco importante en la quimioterapia del cáncer de próstata, del que hablaremos más abajo). Para ello se valoraron los resultados de un estudio randomizado en el que 797 pacientes recibieron abiraterone, 1000 mlgs vía oral una vez al día y prednisona, 2 veces al día 5 mlgs cada vez, mientras que a otros 398 pacientes se les administraba la misma dosis de prednisona y un placebo, La supervivencia global fue de 14,6 meses en el grupo abiraterone y de 10,9 en el grupo placebo. Se trata pues de una alternativa en casos de cáncer de próstata con metástasis y resistentes a la quimioterapia con docetaxel.

Abraterone, ¿tiene alguna otra indicación?

En efecto, en diciembre de 2012 la FDA amplió el espectro de indicaciones para abiraterone al extenderlo a pacientes también metástasicos (solo se incluyeron enfermos con metástasis en el esqueleto, en tejidos blando o en ganglios linfáticos) pero antes de quimioterapia con docetaxel. O sea que, en el primer estudio se demostró su eficacia en pacientes resistentes a docetaxel mientras que en este se valoró su efectividad antes de la quimioterapia. Para ello se llevó a cabo el ensayo randomizado siguiente: Los pacientes o habían recibido orquiectomía (por diversas razones) o, en caso contrario recibieron durante el estudio tratamiento hormonal. Además, 546 pacientes recibieron abiraterone más prednisona mientras que otros 542 enfermos fueron tratados con prednisona más placebo.

¿Cuales fueron los resultados?

El ensayo fue dirigido por el profesor de Bono, del Institute of Cancer Research, UK. Observaron un significativo aumento de la supervivencia, con una media de 34,7 meses en el grupo abiraterone por 30,3 meses en el grupo placebo. Además los investigadores detectaron un subgrupo de pacientes con tumores agresivos pero que fueron los que más se beneficiaron por el tratamiento con abiraterone. Para ello realizaron un estudio genético de sus tumores, en especial en cuanto a cambios en un gen llamado ERG, que se asocia con frecuencia a tumores de rápido crecimiento. Pues bien, Bono y colaboradores observaron una estrecha relación entre cambios importantes en el gen ERG y buena respuesta a abiraterone. Tanto es así que estos pacientes, con mutaciones ERG importantes tuvieron un periodo de 22 meses sin que su enfermedad progresase, por solo 5,4 meses los que recibieron placebo.

¿Debería pues prodigarse el estudio genético en pacientes con cáncer de próstata para detectar cuanto antes a los portadores de la mutación ERG?

Esto es precisamente lo que pide el profesor Bono.

¿Y los efectos secundarios de abiraterone?

Los más frecuentes (más del 5% de pacientes) consistieron en hinchazón de articulaciones, hipopotasemia (disminución de potasio), edema, molestias musculares, sofocaciones, diarrea, infección en el tracto urinario, tos, arritmia, aumento de la frecuencia urinaria, nicturia (orinar más de lo frecuente de noche), dispepsia e infección respiratoria superior.

¿Hay algunas recomendaciones sobre su uso?

Sí. Debe tomarse con el estómago vacío (por lo menos dos horas antes de la toma y una hora después).

Vemos pues progresos ciertos en el tratamiento del cáncer de próstata. Me han dicho que otro producto importante es la enzatulamida. ¿Puede explicárnoslo?

La enzatulamida es un antiandrógeno que actúa impidiendo el contacto de la hormona masculina con el receptor androgénico y altera dicho receptor. La FDA aprobó su uso en agosto de 2012, concretamente para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico,resistente al tratamiento hormonal y después de docetaxel (ver más abajo, en quimioterapia). La aprobación se basó en un ensayo en 1199 pacientes en dicha situación clínica. De ellos, 800 recibieron enzalutamida, 160 mlgs vía oral por día o un placebo (399 pacientes). El ensayo se mantuvo hasta que la enfermedad progresó, o bien se detuvo si se presentó toxicidad inaceptable o el paciente, por el motivo que fuera, se retiró del estudio. El objetivo fundamental fue valorar la supervivencia global. Se demostró que era significativamente superior en el grupo enzalutamida (18,4 meses de mediana por 13,6 del grupo placebo). Fue pues aprobada la indicación de enzalutamida en este tipo de pacientes.

¿Hay otros datos respecto a enzalutamida?

En efecto, un segundo estudio valoró su posible efectividad en pacientes, en la situación clínica del anterior ensayo, pero que no hubieran recibido quimioterapia. Se trataba de valorar su efectividad sobre la producción de hormona masculina fuera de los testículos, en las glándulas suprarrenales, aquél 10% que al principio aludíamos. Cuando un cáncer de próstata se hace resistente al tratamiento hormonal, el llamado bloqueo hormonal, es porque este no bloquea la producción de testosterona vía suprarrenal. Y esta pequeña cantidad de hormona no controlada es suficiente para que el tumor crezca y se haga resistente al clásico bloqueo.

En el ensayo denominado PREVAIL se incluyeron 1717 pacientes con cáncer de próstata metastásico y resistente, sin síntomas o con pocos síntomas y que no hubieran recibido quimioterapia. Se comparó enzalutamida con placebo y se valoró la supervivencia global de ambos grupos, la supervivencia libre de progresión radiográfica. También se valoró el tiempo de iniciación de la quimioterapia y tiempo hasta la aparición de la primera metástasis en el esqueleto, Los resultados fueron muy favorables a enzalutamida, en los puntos estudiados. También mejoró la calidad de vida de los pacientes.

¿Entonces…?

La enzalutamida se añade al arsenal de nuevos medicamentos en cáncer de próstata metastásico resistente con una doble indicación: en pacientes que ya han recibido quimioterapia o en pacientes que no la han tenido. Como señalan en el ensayo PREVAIL, en esta segunda indicación incluiríamos aquellos pacientes cuyo estado general o previsión de algún efecto secundario no conveniente impidieran que recibiera quimioterapia o, incluso, pacientes que no aceptaran el tratamiento quimioterápico.

¿Y los efectos secundarios de enzalutamida?

Los más comunes efectos secundarios obervados en el estudio PREVAIL fueron fatiga, estreñimiento y dolores en el dorso o en las articulaciones. El más grave fue la hipertensión (cuya presentación debe ser bien vigilada por el equipo médico y de enfermería). Un 0,9 de pacientes tratados con enzalutamida presentaron crisis de tipo epiléptico; todas se resolvieron bien.

+ Quimioterapia

¿En que consiste?

Es un tratamiento que se basa en la aplicación de medicamentos que alteran procesos vitales (ciclo celular y/o división celular) de la célula cancerosa. Por ello estos medicamentos se conocen como citostáticos o citotóxicos, ya que frenan la proliferación celular. La base de su acción depende de las diferencias metabólicas entre las células normales y las patológicas, que se dividen a mayor velocidad. Los citostáticos debilitan las células del cáncer de próstata, detienen su división o las destruyen tanto en la localización inicial en la próstata como en otras a distancia (metástasis).

La quimioterapia, ¿es específica de las células cancerosas?

Este es uno de los problemas de la quimioterapia. Si bien accionan preferentemente sobre las células que más se dividen, las tumorales, otras céĺulas normales (en especial los folículos del cabello, uñas, tubo digestivo y médula ósea productora de sangre) ) también se dividen con rapidez , por lo que reciben los efectos negativos de los citostáticos. Y se producen los efectos secundarios o tóxicos de la quimioterapia, que debemos prevenir y evitar en lo posible.

¿Que precauciones hay que tener en cuenta antes del tratamiento quimioterápico?

En primer lugar, analizar con atención la pauta quimioterápica que corresponde a a la situación clínica de cada paciente individual. Comprender su toxicidad potencial y sus beneficios.

EXPLORACIONES PREVIAS

Bien. Pero, una vez aceptado el tratamiento, ¿que exploraciones previas corresponden?

Ante todo un aspecto esencial: los análisis previos y periódicos de los elementos de la sangre, hematíes, leucocitos (glóbulos blancos) y plaquetas. Después valoraremos el funcionamiento de dos órganos vitales para el metabolismo y la eliminación de los restos de los citostáticos. hígado y riñón.

¿Cómo se controla la sangre?

Antes de cada tratamiento se analizan las cifras de hematíes, leucocitos y plaquetas. Las tres series son esenciales para asegurar el equilibrio del organismo. Los hematíes transportan el oxígeno a todas partes, los leucocitos son esenciales para defendernos de las infecciones y las plaquetas son básicas para la coagulación sanguínea. Ya que la mayoría de citostáticos van a descender sus cifras, debemos previamente asegurarnos de que están dentro de los límites que se consideran seguros.

Aparte del control médico de la sangre, ¿debo tomar algunas precauciones?

De cara a la leucopenia (disminución del número de leucocitos y riesgo de infección) y/o de plaquetopenia (disminución del número de plaquetas y riesgo de hemorragia) conviene: lavarse con frecuencia las manos, usted y los suyos, familiares y amigos con los que contacte; en los períodos estacionales en que aumenta la gripe, evite los sitios donde se acumule gente. A través de tos y estornudos se diseminan con facilidad los gérmenes; evite maniobras dentales exageradas, puesto que pequeños cortes facilitan la infección; prevéngase en lo posible de cortes y arañazos en las manos. Siempre que haya riesgo (cortándose las uñas, utilización de tijeras o cuchillos) vaya con cuidado y en tareas del jardín, utilice guantes; precaución con granos y otras afecciones de la piel: no los manipule.

¿Y en cuanto a hígado y riñón?

Los citostáticos deben llegar a la célula cancerosa y ejercer su acción. Pero una vez realizada , el resto del fármaco debe ser eliminado con prontitud por el organismo. Caso contrario, se acumularía y podría provocar una toxicidad progresiva. La eliminación fundamental es por hígado y riñón. Es por ello que, antes de iniciar la quimioterapia, debemos asegurarnos de que ambos funcionan correctamente. Así, pruebas hepáticas (GOT, GPT, GGT) y renales (urea y creatinina).

¿Los citostáticos, ¿sólo se eliminan a través de hígado y riñón?

No, algunos se eliminan en parte con el sudor mientras que otros lo hacen, también en parte, a través de la respiración.

NÁUSEAS Y VÓMITOS

Me preocupan mucho las náuseas y vómitos que dicen produce la quimioterapia.

La mayoría de citostáticos irritan el estómago y los centros cerebrales del vómito.Por suerte en los últimos años ha habido mucho progreso en su prevención y tratamiento, en especial de los vómitos.

Según se dice, hoy en día, con la quimioterapia poco se vomita.

Disponemos, en efecto, de medicamentos muy efectivos. Inhiben la serotonina, substancia que se produce en el sistema nervioso y en el tubo digestivo. Con la quimioterapia aumenta su producción y esta es la causa principal de los vómitos. Los medicamentos más utilizados son ondansetron, granisetron y tropisetron, todos ellos potentes inactivadores de la serotonina. Otro medicamento activo es el aprepitant, pero solo se utiliza si se presentan vómitos diferidos

¿Es cierto que las náuseas son más difíciles de controlar que los vómitos?

Sí. Se han utilizado diversos productos (jengibre; un inhibidor de serotonina asociado a un corticoide -dexametasona- más el mesilato de casopitant o MC, etc). Pero destacar que se va aceptando algo que sabíamos desde hace años: que derivados del Cannabis son muy efectivos en el control de las nauseas por quimioterapia. Mediante su uso controlado muchos pacientes dejan de tener nauseas o las ven muy reducidas.

¿Hay personas que vomitan antes de recibir la quimioterapia?

Una tercera parte de pacientes presentan nauseas antes de la quimioterapia y un 11% vómitos. Reciben el nombre de anticipatorios.

¿Y cómo se explica este fenómeno?

No hay más remedio que recurrir a las teorías de Pavlov, el investigador ruso que demostró que era posible condicionar a un perro a determinados estímulos. Los primeros tratamientos de quimioterapia pueden condicionar a algunos pacientes, que relacionan el tratamiento con factores en el ambiente (olores,el médico, la enfermera, el hospital de día y se condicionan por los mismos. Son difíciles de tratar. Hay que recurrir a la relajación muscular, la hipnosis, distracción mediante proyecciones,etc.

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS GENERALES

¿Cuales son otros efectos secundarios generales de los citostáticos?

Los más frecuentes son alopecia transitoria, cansancio, mucositis, reacciones alérgicas, aumento de peso y trastornos cognitivos.

¿Alopecia transitoria?

La mayoría de citostáticos frenan el normal crecimiento de las células de la raíz del cabello. Este comienza a caer a partir de las 3 o 4 semanas de las primeras dosis y en progresivo aumento. Luego, por suerte, se recupera siempre. A veces ya se inicia la recuperación en las últimas aplicaciones de quimioterapia. Tenga en cuenta que a veces el nuevo cabello cambia de color o de forma(personas con el cabello liso que ahora es rizado o viceversa).

¿Y las pelucas?

Las mujeres las usan mucho más que los hombres, pero hay algunos que las prefieren. Es cuestión de acudir a un experto antes de la quimioterapia, para que imite mejor el cabello propio.

¿Y el cansancio?

El cansancio, fatiga o astenia es frecuente con radioterapia y quimioterapia. Se debe a múltiples factores: tratamientos previos (cirugía, hormonoterapia, radioterapia); tabú de la quimioterapia; nauseas y vómitos, si se presentan; el sobrepeso, que comentaremos más adelante; falta de ejercicio físico.

¿Cómo se trata?

Más que medicamentos lo que se precisa es el ejercicio físico pautado y controlado por el médico y el terapeuta físico. Lo peor es la clásica imagen del hombre derrumbado en su sillón. Es conveniente el ejercicio físico, siempre adecuado a las posibilidades y condición general del paciente.

¿Y la mucositis?

Consiste en la irritación, secundaria en este caso a los citostáticos, que se presenta en las mucosas o capas superficiales productoras de moco, desde la boca al ano. Ya hemos citado las células del tubo digestivo como susceptibles al efecto indeseado de los citostáticos. Estos destruyen la capa mucosa protectora y entonces aparecen con facilidad infecciones, irritaciones e incluso úlceras.

¿Cómo se manifiesta?

Puede apreciarse por el enrojecimiento (eritema) de la boca. La masticación se hace dolorosa. Se debe intentar prevenir esta complicación. Para ello los pacientes deben, ya desde el primer momento, después de cada comida y antes de acostarse realizar enguagues con agua bicarbonatada, utilizar cepillos dentales suaves, para evitar heridas locales, evitar el alcohol y tabaco. Los alimentos no deben comerse ni demasiado fríos ni demasiado calientes. Si pese a ello se presenta la mucositis, el médico prescribe corticoides, analgésicos diversos, incluso anestésicos locales (cuando los síntomas son muy dolorosos), colutorios para enjuagues y gargarismos, etc.

Esto en la boca. Pero ¿y si la mucositis afecta al tubo digestivo más allá de la misma?

Puede haber diarreas, al principio pastosas y luego líquidas, llegando, a veces, a ser hemorrágicas. El médico prescribirá dieta de agua, sales y antidiarreicos.

¿Y las reacciones alérgicas?

Una reacción alérgica es una reacción excesiva de nuestro sistema defensivo (inmunitario) a una sustancia extraña. El resultado puede ser un daño local o general. Muchos factores pueden causarla, entre ellos, los citostáticos. Hay cuatro tipos de reacciones alérgicas. El llamado tipo I es el más frecuente y es el que puede asociarse a la quimioterapia. Se trata de reacciones inmediatas (en segundos o minutos). Puede presentarse fiebre. asma, picores tipo urticaria. Son reacciones poco severas. Se han descrito asociadas a la mayoría de citostáticos pero son poco frecuentes.

¿Hay alguna excepción?

Sí, los taxanos, derivados semisintéticos e un árbol, el tejo (véase más adelante, en el apartado dedicado a docetaxel, uno de estos derivados y el más efectivo en cáncer de próstata). Los taxanos pueden ocasionar reacciones alérgicas al iniciar su aplicación. Es por ello que los pacientes, antes del tratamiento, reciben una serie de medicamentos antialérgicos y corticoides que las evitan.

¿Y el aumento de peso?

Muchos pacientes aumentan de peso durante el tratamiento. De hecho, el tratamiento hormonal ya es una causa. Pero hay una actitud general de los familiares y de muchos pacientes que asocian el comer mucho con la salud. Hay que recomendar a las personas que coman adecuadamente, que controlen su peso y que hagan el ejercicio físico que les beneficie más. Pero comer por comer pensando que mejora la salud es un atavismo muy relacionado, en el siglo XIX y parte del XX, con el tratamiento de la tuberculosis. En los sanatorios se hacia que estos pacientes comieran mucho. Y creo que, en buena parte, relacionamos excesivamente el comer con la salud. Hay que comer bien pero sin excesos.

¿Y los trastornos cognitivos?

Estos, junto con ansiedad y depresión, los abordaremos en el capítulo dedicado al soporte psicológico.

ESTRATEGIA EN LA UTILIZACIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA

¿Es cierto que hay una estrategia en la utilización de la quimioterapia?

En cierta manera, sí. En especial en cuanto dos aspectos, la dosis y la asociación de más de un citostático al mismo tiempo.

Explíqueme lo referente a la dosis

Desde los inicios de la quimioterapia la toxicidad condicionó su aplicación. Se utilizaban dosis diarias y bajas que eran poco efectivas y mantenían la toxicidad. Entonces surgió el concepto de dosis máxima tolerada (DMT) que es la máxima dosis que se puede administrar a un paciente con una toxicidad aceptable y reversible. La DMT se estudió en todos los citostáticos. Además se observó que se conseguía más efectividad y menos toxicidad con la aplicación discontinua, no diaria, que favorecía la recuperación del paciente sin perder la eficacia.

¿Hubo otros conceptos útiles?

En efecto, en 1987 el doctor Hryniuk y colaboradores establecieron un nuevo e importante concepto, la densidad de dosis (DD). Se define como la cantidad de medicamentos administrados por unidad de tiempo, que se expresa por los miligramos del medicamento dado al paciente por metro cuadrado de su superficie corporal, por semana. En primer lugar se establece la dosis propuesta (DP), que parte de la DMT pero sumando todas las aplicaciones que se consideran mejor en un espacio de tiempo. Por ejemplo, de un medicamento X sabemos que la DD es 4 gramos en 6 meses, aplicando un tratamiento cada tres semanas. Pero ha habido retrasos imprevistos o alguna vez se ha disminuido la dosis porque las cifras sanguíneas así lo exigían. El resultado puede ser que el paciente, en lugar de 4 gramos, haya recibido 3,5 gramos. El ideal es valorar la DMT y la DD, para ofrecer el mejor tratamiento posible.

¿Hay algún otro concepto relacionado?

Sí, el de la poliquimioterapia, que le explico a continuación. Pero permita que le adelante que, como generalmente utilizamos más de un citostático al mismo tiempo, la DD que nos interesa es el resultado de la suma de las DDs de cada uno de los medicamentos anticancerosos que usemos.

¿Y las asociaciones de citostáticos?

Diversos estudios demostraron que, cuando se disponía de ellos, era más efectiva la asociación simultánea de más de un citostático pero con mecanismos de acción distinta y con distinta toxicidad. Se trataba de atacar la célula tumoral por más de un lugar pero evitando sumar toxicidades idénticas, para no hacerla inasumible.

¿Cuando se aplica la quimioterapia?

En varias situaciones: 1. Quimioterapia antes de la cirugía , preoperatoria o quimioterapia neoadjuvante (QNA). Se aplica en casos localmente avanzados, para disminuir el tumor e intentar hacerle quirúrgico. En cáncer de próstata se aplica hasta ahora la hormonoterapia, en especial previa a la radioterapia; pero en lo futuro es probable que la quimioterapia tenga un lugar. 2. Quimioterapia adjuvante o posquirúrgica, cuando el porcentaje de curaciones solo con el tratamiento local se considera bajo o insuficiente. De nuevo, en cáncer de próstata se usa la hormonoterapia, pero, como veremos más adelante, ya ha surgido algún estudio que demuestra la posible efectividad de la quimioterapia. 3. Quimioterapia en casos metastásicos.

MEDICAMENTOS CITOSTÁTICOS EFECTIVOS EN CÁNCER DE PRÓSTATA

En el pasado, los medicamentos citotóxicos más utilizados fueron, etoposido, vinblastina, adriamicina y mitoxantrona, aparte de estramustine, ya comentado en el apartado dedicado a resistencia a la terapia hormonal.

¿Hay novedades en la quimioterapia del cáncer de próstata?

La quimioterapia es una opción de tratamiento que, en los últimos diez años, ha experimentado un notable desarrollo. Hasta la fecha hemos dispuesto de varios medicamentos pero es en mayo de 2004 cuando la FDA norteamericana aprueba un quimioterápico denominado docetaxel asociado con prednisona como efectivo en el tratamiento del cáncer de próstata metastásico resistente al tratamiento hormonal.

¿Docetaxel? ¿De donde se obtiene? ¿Cómo actúa?

Muchísimos medicamentos se obtienen del reino vegetal. Y varios quimioterápicos. Del tejo (o Taxus), árbol del que hay varias modalidades (aquí interesan especialmente el baccata y el brevifolia), se han obtenido importantes medicamentos contra el cáncer. Concretamente, del Taxus baccata se ha obtenido una segunda generación de derivados llamados taxanos. Entre ellos, el docetaxel, derivado semisintético (es decir, obtenido de elementos naturales- del Taxus baccata-mediante un proceso de síntesis química). Una vez en la célula se une y estabiliza la tubulina, que forma parte del microtúbulo (importantes elementos del esqueleto de la célula que participan en la división celular, la llamada mitosis); pues bien, docetaxel se une firmemente a la tubulina e impide la mitosis, con lo que la célula cancerosa no se reproduce.

¿En que consiste su efectividad?

Se objetivó mediante un ensayo clínico randomizado entre tres opciones: a) Mitoxantrona asociada a prednisona; b) Docetaxel semanal más predniosna y c) Docetaxel cada tres semanas también con prednisona. Se incluyeron a 1.006 pacientes. El objetivo principal del estudio era valorar el efecto de las tres ramas de tratamiento respecto a la supervivencia de los pacientes. La tercera opción (docetaxel una vez cada tres semanas), fue la más efectiva, con una supervivencia mediana de los pacientes de 18,9 meses frente a mitoxantrona (16,5 meses). Además, docetaxel tercera opción del ensayo, redujo en un 24% el riesgo de muerte, disminuyó de un modo significativo el nivel de PSA de los pacientes que respondieron, modificó positivamente el dolor de aquellos que lo padecían (generalmente por las metástasis en los huesos)y, en conjunto, el tratamiento mejoró la calidad de vida de los enfermos. En conjunto, desde entonces, se acepta que la combinación docetaxel cada 21 días y prednisona es el tratamiento indicado inicial para pacientes con cáncer de próstata con metástasis que se han mostrado resistentes al tratamiento hormonal. Es decir, la secuencia de tratamiento para estos pacientes es la de tratamiento hormonal que se mantendría mientras hubiera una respuesta positiva. Cuando no la hubiera y el paciente se hubiera hecho resistente al tratamiento hormonal, cabría instaurar quimioterapia con docetaxel y prednisona. Esta es la línea preponderante, pero iremos viendo algunos matices.

¿Y la toxicidad?

Los atribuibles directamente a docetaxel fueron reacciones alérgicas, retención de líquidos, neuropatía (sensación de descargas eléctricas en dedos de manos y pies), alopecia, cambios en las uñas, diarrea y estomatitis.

¿Qué dosis de docetaxel se recomendó ?

Fue de 75 mlgs/m2, aplicado por vía intravenosa en una infusión de una hora de duración cada 21 días más 5 mlgs por vía oral dos veces al día de prednisona, durante 10 ciclos.

¿Se sabe cual es el número de ciclos que producen mayores ventajas?

Sí. Un reciente trabajo de ES de Morree y colaboradores (en la revista JAMA, de 25 de agosto de 2016) han estudiado esta cuestión. Para ello incluyeron 1059 pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración. En el estudio se demostró que el número de ciclos de docetaxel más prednisona se relacionaba con la supervivencia de los pacientes. Así, aquellos que recibieron más de 10 ciclos tuvieron una supervivencia de 33 meses comparado con 26,9 meses de aquellos que recibieron entre 8 y 10 ciclos y de 22,8 meses los tratados con entre 5 y 7 ciclos de docetaxel prednisona. Claro está que la posibilidad de recibir más o menos ciclos depende también de la toxicidad que cada paciente experimente. Pero el objetivo sería procurar en lo posible superar los diez ciclos.

Pero, ¿y si se presentan resistencias o fracasos al docetaxel?

Ya le he comentado que la quimioterapia del cáncer de próstata ha presentado un notable desarrollo. Prueba de ello es que, en junio de 2010, la FDA aprobó cabazitaxel (otro derivado del tejo) para que fuera utilizado, asociado a prednisona para el tratamiento de los pacientes que, siendo resistentes al tratamiento hormonal hubieran recibido docetaxel más prednisona y que, posteriormente, también se hubieran mostrado resistentes a esta primera opción de quimioterapia. Pues bien, en un ensayo randomizado con 755 pacientes distribuidos entre recibir tratamiento con cabazitaxel (25 mlgs/m2 vía endovenosa una vez en combinación con 10 mlgs/día de prednisona durante tres semanas) o mitoxantrona (12 mlgs/m2 endovenosos una vez, con 10 mlgs de prednisona día, tres semanas). La supervivencia mediana fue de 15,1 meses para el grupo cabazitaxel y de 12,7 meses para mitoxantrona, siendo dicha diferencia muy significativa a nivel estadístico (p<0,0001).

En conclusión, el tratamiento con cabazitaxel se asocia a un aumento significativo de la supervivencia de los pacientes señalados, comparado con el producido por mitoxantrona. Además se observó un importante impacto sobre el dolor asociado a metástasis óseas. En cuanto a su perfil de seguridad, es comparable al de otros medicamentos de uso en quimioterapia

Disculpe que insista de nuevo en su toxicidad

Es muy lógico que un paciente se preocupe por los resultados pero también por la toxicidad, en especial cuando hablamos de quimioterapia que, como sabe, tiene bastante mala prensa. Pues bien, las reacciones adversas más severas (las que denominamos tipos 3-4) fueron debidas a neutropenia ( a veces con fiebre), leucopenia (en este caso nos referimos a la disminución global del número de glóbulos blancos), anemia, diarrea, fatiga y astenia. Un aspecto importante es que, es poco frecuente el porcentaje de neuropatía que produce.

Volviendo al docetaxel, ¿es cierto que se está estudiando su aplicación asociado al tratamiento hormonal?

En efecto, dentro de la modalidad de tratamiento múltiple (mencionada en el apartado dedicado al Radium 223) se han publicado los primeros resultados de la asociación de tratamiento hormonal con docetaxel. El doctor James, d ela Warwick and Queen Elizabeth Hospital en Birmingham, ha presentado los resultados de un ensayo denominado STAMPEDE, en el que se incluyeron 2962 pacientes, ninguno había recibido tratamiento hormonal ni quimioterápico con anterioridad. El 61% de los mismos tenían enfermedad metastásica, mientras que el 39 %, enfermedad local avanzada pero sin metástasis a distancia.

Los pacientes se distribuyeron en cuatro grupos: A) Durante tres años. solo tratamiento hormonal estandar (THE) y radioterapia si era necesaria. B) THE más 6 tandas con docetaxel. C) THE más ácido zoledrónico por 2 años y D) THE más docetaxel y ácido zoledrónico.

Hubo 165 muertes en el grupo B) por 405 en el grupo A). La supervivencia mediana del grupo B) fue de 77 meses por 67 en el grupo A). Los grupos C y D no tuvieron mayor efectividad que el B). Los efectos secundarios en los diversos grupos fueron previsibles.

Estos resultados son realmente prometedores. ¿Ha habido alguna otra publicación semejante?

Por ejemplo la del doctor Sandler, del Cedars-Sinai Medical Center que, con 562 pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo pero localizado en la próstata comparó tratamiento hormonal más radioterapia a todos los enfermos; pero un grupo recibió docetaxel y el otro no tuvo quimioterapia.. A los seis años de seguimiento de los pacientes pacientes, se detectaron 36 muertes en el grupo con quimioterapìa por 52 en el otro grupo sin quimioterapia y la supervivencia a los cuatro años era de 93% en el grupo con docetaxel por 89% en el grupo sin docetaxel. En el grupo con docetaxel, se redujo la incidencia de metástasis a distancia.

Estamos pues en los inicios de una nueva era terapéutica del cáncer de próstata, la modalidad con más de un tratamiento a la vez que, de momento, presenta ya resultados prometedores.

PREGUNTAS A HACER ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO HORMONAL O QUIMIOTERÁPICO

Partamos de la base de que le informarán de un modo adecuado, lo que no obsta para que usted tenga un a modo de recordatorio personal. Recomendamos las siguientes preguntas (tomadas en parte del Manual Understanding Chemotherapy. A guide to patients and Family, de la American Cancer Society)

*¿Cual es el objetivo del tratamiento?

*¿Que posibilidades tengo de que en mí sea efectivo?

*Después del tratamiento, ¿estaré curado o en remisión o con menos síntomas?

*¿hay otros medios para obtener resultados semejantes?

*¿Cómo sabré si el tratamiento en mí funciona?

*En caso negativo, ¿tengo otras opciones de tratamiento?

*¿Cuáles son los riesgos y efectos secundarios de este tratamiento?

*¿Cada cuando tendré que aplicármelo y por cuanto tiempo?

*¿Dónde me lo aplicarán?

*¿Qué puedo hacer para intenta disminuir la posibilidad de efectos secundarios?

*¿Tengo que cambiar mi alimentación? ¿Y mis actividades? ¿Mi trabajo? ¿Ejercicio físico? ¿Relaciones sexuales?

*¿Aún precisaré cirugía o radioterapia o ambos?

*¿Cada cuando tendré que hacerme análisis de sangre y otras exploraciones?

+ Inmunoterapia

Es evidente que el panorama, tan oscuro anterior en quimioterapia del cáncer de próstata ha cambiado para bien. Pero, ¿hay otros productos o estrategias que aún nos abran más al optimismo?

En abril de 2010 se aprobó el uso de sipuleucel-T para un sector concreto de pacientes: serían pacientes metastásicos resistentes al tratamiento hormonal estándar ,sin síntomas o que, en todo caso, presentaran síntomas mínimos. Sipoleucel-T activa la respuesta del propio organismo frente las células del tumor, es decir, se trata de un agente inmunoterápico . Nuestro sistema inmunitario puede ser estimulado para que destruya células tumorales. Sipuleucel-T actúa como una vacuna que activa determinadas células del sistema inmune, de tal manera que puedan identificar las células del cáncer de próstata y las inactiven.

¿Es un camino relativamente nuevo y muy prometedor. ¿No es cierto? ¿En que se basó la aprobación de este medicamento?

La aprobación se basó en un estudio comparativo entre sipoleucel-T y control. Se incluyeron 512 pacientes, todos ellos con cáncer de próstata resistente al tratamiento hormonal, con metástasis en tejidos blandos y/o huesos, con evidencia de que la enfermedad progresaba. Se excluyeron los pacientes con metástasis en hígado, pulmón o cerebro y aquellos con metástasis óseas muy dolorosas. El objetivo fundamental del estudio fue la supervivencia global de los pacientes. El grupo primero, tratado con inmunoterapia, presentó una supervivencia mediana de 25,8 meses por 21,7 meses el grupo control. Un segundo estudio confirmó estos resultados. El PSA no disminuyó de un modo significativo.

¿Y los efectos adversos?

Los más comunes fueron: escalofríos, fatiga, fiebre, dolores en la espalda, naúseas, dolores en las articulaciones y cefalea (dolor en la cabeza). Pero la mayoría de estas manifestaciones fueron de intensidad media o moderada. Pero un 23,6 de pacientes tuvieron problemas más severos (reacciones a la infusión del medicamento, hipertensión, dolores musculares importantes. palpitaciones, náuseas y/o vómitos severos).

¿En resumen?

Sipoleucel-T abre una nueva vía en el tratamiento del cáncer de próstata, para pacientes muy concretos. Pero seguro que abrirá nuevas vías de investigación que podrán beneficiar a muchos pacientes.

+ Bifosfonatos

No hemos hablado de los bifosfonatos

Es cierto. Primero debe usted saber que en el hueso normal hay básicamente dos tipos de células: osteoblastos y osteoclastos. Los primeros, construyen hueso, los segundos lo destruyen. Es muy probable que los osteoclastos sean fundamentales en el proceso de las metástasis en los huesos. Las céĺulas cancerosas actuarían estimulando su actividad.

¿Cómo actúan los bifosfonatos?

Son productos no hormonales que impiden que los osteoclastos se agrupen y funcionen. También estimulan la producción de osteoblastos. Al inhibir la actividad de los osteoclastos, disminuyen el dolor producido por las metástasis y probablemente limitar la progresión de la metástasis. También pueden disminuir la osteoporosis (producida por el tratamiento hormonal). La osteoporosis se caracteriza por disminución de la masa ósea, alteración de la calidad de los huesos, aumento creciente de su fragilidad y del riesgo de fracturas.

¿Cúales son los bifosfonatos más usados en cáncer de próstata?

El ácido zoledrónico es el más utilizado. Se suele administrar vía intravenosa, una aplicación cada tres o cuatro semanas. Se asocia a calcio y vitamina D, para prevenir la disminución del primero.

¿Y sus efectos secundarios?

Los más frecuentes son cuadro pseudogripal, dolores en huesos y articulaciones y problemas renales (se suelen excluir de tratamiento con ácido zoledrónico a los pacientes con problemas renales previos). Una complicación afortunadamente poco frecuente es la osteonecrosis de la mandíbula. El fármaco ocasiona que alguna zona del maxilar quede sin riego sanguíneo y muera (osteonecrosis). El resultado pueden ser las infecciones en el hueso y la pérdida de piezas dentales. Se recomienda que cualquier paciente que vaya a recibir ácido zoledrónico acuda a una revisión dental previa, mantenga una buena higiene de la cavidad oral y que acuda a revisión por parte del odontólogo periódicamente.

¿Se dispone de algún otro medicamento contra la proliferación de osteoclastos?

Sí, del denosumab. Su efectividad y efectos secundarios y recomendaciones antes y durante su uso son sememjantes a las descritas para el ácido zoledrónico. Su mecanismo de acción es distinto. Es un anticuerpo monoclonal humanizado que actúa mediante su unión con un receptor denominado RANKL. Al no activarse este se produce una inhibición en la formación de osteoclastos. Se administra por debajo de la piel (vía subcutánea), una vez cada cuatro semanas.

+ Indicaciones del tratamiento según TNM y otros factores

El tratamiento se individualiza según las características personales (edad, estado general de salud, esperanza de vida), del tumor (Gleason) y de su extensión (TNM).

Consideremos diferentes situaciones.

T1. Hay que considerar separadamente T1a de T1b, T1c, T2a y T2b:

l) T1a. No se recomienda tratamiento inmediato a menos que el paciente tenga síntomas urinarios, una expectativa de vida de al menos 20 años o un índice de Gleason mayor que 6. Si la respuesta es sí a una o más de las tres cuestiones, cabe considerar radioterapia o prostatectomía.

2) T1b, T1c, T2a y T2c con Gleason entre 2 y 4. Tienen las siguientes posibilidades:

a) Con esperanza de vida menor de 10 años, NO TRATAMIENTO HASTA QUE APAREZCAN SÍNTOMAS O RADIOTERAPIA.

b) Con esperanza de vida entre 10 y 20 años, NO TRATAMIENTO HASTA QUE HAYA SÍNTOMAS O RADIOTERAPIA O PROSTATECTOMÍA RADICAL.

c) Con esperanza de vida de más de 20 años, RADIOTERAPIA O PROSTATECTOMÍA RADICAL.

3) T1b, T1C, T2a y T2c, con Gleason 5 o 6. Las posibilidades son:

a) Con esperanza de vida menor de 10 años, NO TRATAMIENTO HASTA QUE APAREZCAN SÍNTOMAS O RADIOTERAPIA.

b) Con esperanza de vida mayor de 10 años, RADIOTERAPIA O PROSTATECTOMÍA RADICAL.

4) T1b, T1c, /2a y T2c con Gleason de 7 a 10,

a) Con esperanza de vida menor de 5 años, NO TRATAMIENTO HASTA QUE APAREZCAN SÍNTOMAS O RADIOTERAPIA.

b) Con esperanza de vida mayor de 5 años, RADIOTERAPIA O PROSTATECTOMÍA RADICAL.

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Aparte de las situaciones anteriores, estrictamente cánceres localizados en la próstata, existen las situaciones en que el tumor está más extendidio en la próstata T3a, T3b y T4), cuyas indicaciones de tratamiento son las las siguientes:

1) T3a. Depende de la extensión del tumor a uno o a los dos lóbulos (partes) de la próstata:

Si el tumor se extiende más allá de la próstata, pero solamente en un lado (lóbulo),

RADIOTERAPIA O TRATAMIENTO HORMONAL O AMBOS (la prostatectomía puede estar indicada si el Gleason es de 6 o menos y no hay excesiva extensión del tumor).

Si el tumor se extiende más allá de la próstata, pero en ambas partes (ambos lóbulos),

RADIOTERAPIA O TRATAMIENTO HORMONAL O AMBOS.

2) T3b y T4 ambos sin ganglios afectados (NO) ni metástasis (MO):

RADIOTERAPIA O TRATAMIENTO HORMONAL O AMBOS

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Afectación de ganglios (N1, N2, N3),

Puede elegirse el TRATAMIENTO HORMONAL, con o sin radioterapia, o bien NINGÚN TRATAMIENTO HASTA QUE APAREZCAN SÍNTOMAS

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Metástasis,

TRATAMIENTO HORMONAL Y/O QUIMIOTERÁPICO

a) Puede iniciarse por bloqueo hormonal total, continuo o discontinuo, sólo o asociado a quimioterapia. Se mantiene mientras haya respuesta positiva.

b) En caso de resistencia, sino se ha aplicado quimioterapia en la fase anterior, se inicia esta o bien se utilizan algunos de los medicamentos descritos que retrasan el uso de quimioterapia

+ Lugar del paciente en la elección del tratamiento

¿Que lugar tiene el paciente en la elección de su tratamiento?

Se dice que durante cinco mil años la Medicina ha sido cosa de médicos, aunque luego se fueron añadiendo enfermeras, psicólogos, dietistas, biólogos, etc al equipo médico.

Durante muchos años los médicos sabían lo que era mejor para los pacientes. Los médicos decidían el tratamiento sin que los pacientes participaran realmente en el proceso de decidir.

Por lo general, los médicos tienen poco tiempo para informar, con lo que aún queda menos tiempo para que los pacientes puedan exponer sus preguntas.

Cuando hay más de una opción de tratamiento, como es el caso del cáncer de próstata, la explicación de las distintas posibilidades (¡fundamental para que la persona informada pueda elegir) es breve y, muchas veces, desviada por el peso del tipo de especialista que está informando (cirujano, radioterapeuta, oncólogo, etc).

Pero los días en que los pacientes quedaban fuera de las decisiones están desapareciendo. La era de la información está modificando estas cosas, dando el debido protagonismo a la persona enferma.

¿En que consisten o deben consistir en la actualidad las relaciones médico/paciente?

Antes de decidir el tratamiento, el médico recoge toda la información precisa sobre la enfermedad del paciente, para poder presentar una revisión de los hechos y una detallada discusión sobre las posibilidades de tratamiento. De esta manera el paciente puede conocer los pros y contras de cada uno de los tratamientos.

A partir de este momento, es el enfermo quien debe elegir. puesto que, después de todo, es él y solamente él quien tendrá que vivir con los resultados de su elección.

La persona debe decidir que considera mejor para sí mismo.

Incluso es posible que la persona, una vez informada, decida pasar la decisión al médico. Muy bien, está en su derecho, el de decidir por sí mismo o en delegar al médico.

¿Y si el médico no está de acuerdo con mi elección?

En primer lugar, el paciente debe escuchar cuidadosamente los argumentos del médico. Debe establecerse una línea abierta de comunicación entre paciente y médico. Las razones del médico suelen ser totalmente legítimas.

No obstante, si el médico no acepta o respeta la decisión del paciente, este está en su derecho de buscar a otro médico que lo haga.

¿Por qué algunos médicos se enfadan cuando el paciente les dice lo que cree que es mejor para él?

Hay que ser cuidadoso, ya que muchos pacientes deciden sin estar bien informados. Han leído un libro o alguien les ha dicho esto o lo otro.

El médico está especializado y tiene, por lo general, muchos años de experiencia.

Aunque usted crea que ha leído mucho creo que debe usar su conocimiento precisamente para mejorar el entendimiento con su médico y abrir las puertas para la comunicación.

¿Qué debo hacer, pues?

Lea esta página, adquirirá un buen grado de conocimiento sobre el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de próstata.

Su caso es único, puesto que es el suyo, por tanto, individual. Conozca bien la situación de su enfermedad, haga preguntas a médicos y enfermeras. Recójalas por escrito. Reflexione sobre las respuestas.

Cuando se sienta bien informado, vuelva al médico y explíquele su decisión. Entonces oiga los argumentos del médico. No intente cometer el error contrario al de la falta de información por parte de los enfermos: es decir, no quiera imponer ahora sin más su opinión a los médicos. Escúchelos.

¿Debe participar mi esposa o compañera en la elección de mi tratamiento?

El cáncer es una enfermedad que afecta no solo al paciente, sino a su pareja, a la familia entera, a las amistades y relaciones y al trabajo.

Punto esencial es el lugar de la mujer del paciente con cáncer de próstata.

La compañera vivirá, a partir del diagnóstico, influenciada por los resultados, tanto de la mala noticia como de las consecuencias de los tratamientos. Ella vive las 24 horas del día el problema.

Ella debe participar en la información y en las decisiones.

Pregúntele que piensa, que teme, que espera, que desea. Haga que la acompañe al hospital, a asistir a las conversaciones con médicos y enfermeras. Estimule para que ella exponga sus cuestiones y haga preguntas.

Debe usted compartir sus sentimientos con ella. Discuta con naturalidad sus preocupaciones, miedos, inseguridades hacia lo futuro y hacia su vida y su calidad de vida, según la elección que haga y las consecuencias posibles.

¿Hay mujeres que no participan?

Efectivamente, pero intente, como mínimo, informarla.

¿Y mis amigos? ¿Y en el trabajo?

Es un tema difícil. En cuanto a los amigos, depende del tipo de relaciones que tenga con ellos.

Es un hecho cierto que el cáncer es una enfermedad tabú y que, a partir de que determinadas personas conocen que un amigo tienen cáncer, cambian su actitud hacia él; parece que no supieran como comportarse o que tuvieran miedo de la enfermedad.

Otros tienen la costumbre de intentar aconsejar excesivamente, sin fundamento alguno, a la persona.

Otro tema complicado es si hay que comunicarles o no a los compañeros del trabajo que uno ha sido tratado por cáncer de próstata.

La manera de ser humana no ha cambiado suficientemente respecto al cáncer. Muchas personas que desean asegurarse de mutuas privadas tienen dificultades en cuanto confiesan haber tenido un cáncer.

En el medio ambiente laboral, dicho diagnóstico puede complicar las cosas, en forma de falta de promoción y dificultades en la relación diaria con los compañeros. Tal es el poder tabú de esta enfermedad.

Es una decisión, la de explicar o no el diagnóstico, muy personal, que debe usted reflexionar profundamente antes de tomar un camino u otro.

Estrategia Terapéutica

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